KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY
UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE
1.	Imię (imiona) i nazwisko ...............................................................................................................................
2.	Imiona rodziców ...........................................................................................................................................
3.	Data urodzenia .............................................................................................................................................
4.	Obywatelstwo ...............................................................................................................................................
5.	Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji) ........................................................................................
........................................................................................................................................................................
6.	Wykształcenie ..............................................................................................................................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy)
7.	Wykształcenie uzupełniające .......................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(kursy, studia podyplomowe, data ukończenia nauki lub data rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
8.	Przebieg dotychczasowego zatrudnienia .....................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)
9.	Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)
10.	Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1-3 są zgodne z dowodem osobistym seria ......... nr ........................
wydanym przez ............................................................................................................................................
lub innym dowodem tożsamości ..................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Klauzula informacyjna:
Administratorem danych osobowych pracowników, współpracowników i kandydatów do pracy jest Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej z siedzibą w Starachowicach ul. Radomska 70. 
Dane przetwarzane są w celu rekrutacji i zatrudnienia i ich podanie jest obowiązkowe w zakresie określonym przepisami prawa pracy, w szczególności przez Kodeks Pracy. 
Dane nie są przekazywane żadnym nieuprawnionym odbiorcom, ani też do państw trzecich.
Odbiorcami danych mogą być jedynie osoby i podmioty upoważnione do przetwarzania danych oraz  uprawnione na podstawie przepisów prawa organy publiczne.  
Dane są przechowywane przez czas określony w szczególnych przepisach prawa. 
Osobie której dane dotyczą, przysługuje prawo do wglądu w swoje dane, prawo ich uzupełniania i obowiązek zgłaszania administratorowi zmiany danych osobowych. 
Osoby, których dane dotyczą, mogą kontaktować się z Inspektorem ochrony danych we wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem ich danych osobowych oraz mają obowiązek zgłaszać do Inspektora wszelkie incydenty i naruszenia dotyczące bezpieczeństwa danych osobowych do których przetwarzania są upoważnione. Dane kontaktowe IOD: iod@szpital.starachowice.pl 
........................................	.........................................................................
(miejscowość i data)	(podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)