Każdy pacjent ma prawo do otrzymania informacji o swoim stanie zdrowia oraz do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Prawo to wynika bezpośrednio z Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2024 poz. 581). Dokumentacja medyczna jest nie tylko źródłem wiedzy o procesie leczenia, ale również kluczowym elementem zapewnienia bezpieczeństwa i ciągłości opieki.

Kto jest odpowiedzialny za prowadzenie i ochronę dokumentacji?

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną zgodnie z przepisami prawa. Dane w niej zawarte są szczególnie chronione – zarówno przez ustawę o prawach pacjenta, jak i inne regulacje dotyczące przetwarzania danych osobowych.

Do przetwarzania dokumentacji medycznej uprawnione są wyłącznie:

• osoby wykonujące zawód medyczny,
• osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń,
• pracownicy odpowiedzialni za utrzymanie systemu teleinformatycznego, w którym dokumentacja jest prowadzona.

Każda z tych osób ma bezwzględny obowiązek zachowania tajemnicy – również po śmierci pacjenta.

Kto może otrzymać dokumentację medyczną?

Dokumentacja jest udostępniana:

• pacjentowi,
• jego przedstawicielowi ustawowemu,
• osobie przez niego upoważnionej.

Upoważnienie może być nadane w dowolnym momencie – zarówno przed udzieleniem świadczenia, jak i po nim.

W jaki sposób można uzyskać dokumentację?

Placówka medyczna udostępnia dokumentację w formie:

1. Wglądu – również z możliwością wykonania zdjęć lub notatek.
2. Wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku.
3. Wydania oryginału – za pokwitowaniem i obowiązkiem zwrotu.
4. Za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.
5. Na informatycznym nośniku danych.

Szczególne zasady dotyczą zdjęć RTG wykonanych na kliszy – są one wydawane jedynie na czas wykorzystania, z obowiązkiem zwrotu.

Dokumentacja papierowa może być również udostępniana w formie skanu.

Opłaty za udostępnienie dokumentacji

Podmiot leczniczy może pobierać opłatę za udostępnienie dokumentacji – jej wysokość nie może przekraczać stawek określonych w ustawie o prawach pacjenta.

Jak długo przechowywana jest dokumentacja?

Obowiązujące przepisy precyzują czas przechowywania dokumentacji medycznej:

• 20 lat – podstawowy okres przechowywania.
• 30 lat – w przypadku zgonu pacjenta wskutek uszkodzenia ciała lub zatrucia.
• 10 lat – dla zdjęć rentgenowskich na kliszy.
• 22 lata – dla dokumentacji dzieci do 2. roku życia.

Po upływie tych terminów dokumentacja jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. Może zostać również wydana pacjentowi lub osobie przez niego upoważnionej.

Najczęstsze naruszenia prawa pacjenta do dokumentacji medycznej

Kontrole placówek medycznych w Polsce wskazują na najczęściej występujące nieprawidłowości, takie jak:

• niewłaściwe zabezpieczanie dokumentacji przed zniszczeniem lub utratą,
• przetwarzanie danych przez osoby nieuprawnione,
• przekazywanie dokumentacji do zniszczenia firmom, które nie gwarantują bezpiecznego procesu niszczenia,
• niewydanie dokumentacji osobie upoważnionej,
• udostępnienie dokumentacji niekompletnej.

Takie naruszenia mogą zagrażać bezpieczeństwu danych pacjenta i naruszać jego prawa.

Masz pytania lub potrzebujesz pomocy?

W Powiatowym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Starachowicach działa Pełnomocnik ds. Praw Pacjenta, który służy wsparciem w każdej sprawie dotyczącej praw pacjenta, w tym dostępu do dokumentacji medycznej.

Diana Łebek – Pełnomocnik ds. Praw Pacjenta
📞 41 273 98 72
📱 504 239 757
🕘 Dyżur: pon.–pt. w godz. 9.00–10.00
📍 pok. 214, II piętro, Budynek D (część administracyjna szpitala)

Każdy pacjent, jego rodzina lub opiekunowie mogą zgłosić się po pomoc, poradę lub wsparcie.